Sélectionner un praticien —Veuillez choisir une option—AucuneDr Héloïse Marche-SoligniDr Sébastien Poulard
Civilité * —Veuillez choisir une option—MrMlle
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Nom des parents (ou du tuteur légal) *
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Professions
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Médecin traitant / Tél
Numéro de sécurité sociale
Avez-vous la CSS ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Caisse d’affiliation —Veuillez choisir une option—CPAMRSIMGEN
Autre
Selon le patient
Consultation précédente chez un orthodontiste ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Nom
Consultation précédente chez un ostéopathe ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Message
Votre enfant a-t-il des problèmes de santé ou allergies ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Votre enfant a-t-il eu des antécédents ou un problème important dont nous devrions avoir connaissance afin de le soigner dans les meilleures conditions ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Précisez
Votre enfant exerce-t-il une activité physique régulière ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Sports / loisirs
Dernière visite chez le dentiste ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Dentiste
Votre enfant a-t-il subi un choc / traumatisme dentaire ou une chute sur les dents ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
À quel âge ?
Votre enfant suce-t-il son pouce, ses doigts ou une tétine ? —Veuillez choisir une option—JamaisJournée et nuit
Phase d’endormissement terminée depuis l’âge de
Grincement des dents ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Votre enfant ronfle-t-il ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Y’a-t-il de la salive le matin sur son oreiller ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Souhaitez-vous recevoir les informations du cabinet par email (absences, travaux, fermetures, trucs et astuces !) ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Souhaitez-vous que vos photos soient transmises aux corps médicaux lorsque nécessaire (exemple : envoi de radio, ...) ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Je soussigné(e)
représentant légal de
atteste l'exactitude de ces informations et m'engage à informer le docteur en cas de modifications de l'état de santé de mon enfant :
Date
