Sélectionner un praticien —Veuillez choisir une option—AucuneDr Héloïse Marche-SoligniDr Sébastien Poulard
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Autres
Prenez-vous un traitement médicamenteux ou en avez-vous déjà pris un au cours des 6 derniers mois ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
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Codéine —Veuillez choisir une option—OuiNon
Prenez-vous un traitement médicamenteux ?
Avez-vous des prothèses cardiaques ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Fumez-vous ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Cigarettes par jour
Êtes-vous traitée contre l'ostéoporose ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Médicaments
Êtes-vous enceinte ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Accouchement le
Avez-vous des antécédents ou problèmes importants dont nous devrions avoir connaissance afin de vous soigner dans les meilleures conditions ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Message
Dernière visite chez le dentiste ? —Veuillez choisir une option—0-6 mois6-12 mois+ de 12 mois
Dentiste
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Avez-vous déjà reçu un traitement orthodontique ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
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atteste l'exactitude de ces informations et m'engage à informer mon orthodontiste en cas de modifications de mon état de santé et/ou des prescriptions médicales :
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